Тревожные нозогенные реакции у больных

Тревожные нозогенные реакции у больных со злокачественными новообразованиями желудка

М. Р. Шафигуллин НЦПЗ РАМН, Москва

Введение

Тревожные нозогенные реакции наиболее распространенные психические расстройства у пациентов со злокачественными новообразованиями в области желудка [Jenkins P.L. et al., 1991; Velikova G. et al., 1995; Glover J., 1995; Ferrell-Torry A.T., Glick O.J., 1993] .  Эти расстройства возникают на различных стадиях течения онкологического заболевания: при обследовании, диагностике, лечении или при рецидиве опухолевого процесса. Выявлено, что 44 % пациентов, у которых диагностирован рак желудка, испытывают легкую степень тревоги, 23% - испытывают значительную тревогу[Stark D., Kiely M., Smith A., et al, 2002, Schag C.A., Heinrich R.L., 1989].

В большинстве случаев, эти реакции ограничены во времени и могут мотивировать действия пациентов и их семей к преодолению тревоги с тенденцией к ее уменьшению, которые помогают в облегчении болезненного процесса, (например, если они получают полную информацию о своем заболевании). Превалирование тревоги в психическом статусе пациентов нередко приводит к отсроченному визиту к врачу, либо к недостаточно критичной оценке собственного здоровья, что в свою очередь является причиной, по которой пациенты отказываются от необходимых методов диагностики. [Lauver D., Ho C.H., 1993; MacFarlane M.E., Sony S.D., 1992; Gram I.T., Slenker S.E., 1992; Lerman C., Kash K., Stefanek M., 1994. ].

На диагностическом этапе, до поступления в стационар для проведения оперативного вмешательства, пациенты строя собственные предположения касательно своего здоровья на обрывках информации, получаемой от врачей испытывают тревожные реакции различной степени выраженности от легкой степени до тяжелой [Jenkins P.L., May V.E., Hughes L.E., 1991]. У больных, которые госпитализированы в стационар и находятся в предоперационном периоде, тревога может усиливать ожидаемую боль[Velikova G., Selby P.J., Snaith P.R., 1995], другие дистрессы (нарушения адаптации, сопровождающиеся депрессией, тревогой, изменениями настроения, в зависимости от основных симптомов – DSM-III-R) и нарушения сна, а также может быть весьма значимым фактором в появлении тошноты и рвоты.

Тревога, независимо от ее степени, может существенно влиять на качество жизни онкопациентов и их семей, в связи, с чем существует острая необходимость в лечении тревожных расстройств [Davis-Ali S.H., Chesler M.A., Chesney B.K., 1993; Dahlquist L.M., Czyzewski D.I., Copeland K.G., et al., 1993; Payne S.A., 1992]. В структуре тревожных нозогений преобладают реакции по типу невроза ожидания [Новиков Г.И., 1991; Смулевич А.Б., 2005], другие специфические тревожные расстройства, такие как генерализованная тревога, страх, или панические атаки имеют меньшую распространенность среди этих пациентов и обычно предшествуют диагнозу опухолевого процесса, то есть встречаются в анамнезе, не имея психогенного механизма возникновения. Стресс, обусловленный наличием диагноза онкологического заболевания и его лечением, может приводить к рецидиву существовавших тревожных расстройств. Указанные расстройства могут создавать помехи и уменьшать эффективность лечения основного заболевания[Maguire P., Faulkner A., Regnard C., 1993.].

Факторы, которые могут увеличивать вероятность развития тревожных расстройств во время лечения онкологического заболевания, включают тревогу в анамнезе, сильную боль, тревогу при установлении диагноза[Nordin K., Glimelius B., 1999], функциональные ограничения, недостаток средств существования, неконтролируемое течение болезни, и психотравмы, связанные с основным заболеванием в течение жизни. Опыт пациентов страдающих онкологическими заболеваниями может оживить ассоциации и воспоминания о предыдущей болезни и способствовать обострению тревожного состояния, что часто встречается при рецидивах опухолевого процесса.

Определенные демографические факторы, такие как женский пол и проявления опухолевого процесса в молодом возрасте связаны с усилением тревоги при медицинских процедурах. Пациенты, имеющие проблемы в общении со своей семьей, друзьями, и врачами также входят в группу риска по развитию тревоги [Friedman L.C., Lehane D., Webb J.A., et al., 1994] Причинами, способствующими развитию ТНР, являются длительное ожидание результатов обследований, ограниченное поступление информации от лечащего врача о результатах диагностических процедур или утрата работоспособности при проведении оперативных вмешательств. Соматические симптомы, сопровождающие тревожное расстройство представляются одышкой, потливостью, легкой головной болью и тремором [Razavi D., Stiefel F., 1994].

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является описание тревожных нозогенных реакций в аспекте клиники, психосоматических корреляций и терапии у больных со злокачественными новообразованиями в области желудка. Исследование проводилось в отделении соматогенной психической патологии (зав. – д.м.н. С.В. Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич) ГУ Научного центра психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.С. Тиганов) на базе отделения абдоминальной хирургии (зав. отделением – профессор И.С. Стилиди) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н. Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Методы и материал исследования В исследование включались пациенты с верифицированным злокачественным новообразованием желудка, психическое состояние которых определялось тревожными нозогенными реакциями. Исключались больные, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом для оценки ТНР объеме: тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость (F71-F79 по МКБ-10), грубое органическое пораже­ние ЦНС (F00-F09), прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности (F20-F29), злоупотребление психоактивными веществами (F10-F19). Психиатрическое обследование проводилось с добровольного согласия пациентов, клиническим методом с использованием объективных данных из доступной медицинской документации.

Результаты Выборку исследования составили 14 пациентов (9 женщин и 5 мужчин) от 45 до 76 лет (средний возраст составил 61±9,4 года), социально-демографические характеристики которых представлены в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных изученной выборки (n=14) по социально-демографическим факторам

  Профессиональный статус Семейный статус
Пол Работающие На пенсии В браке Разведены/ вдовцы
Мужчины 3 2 4 1
Женщины 3 6 6 3
Всего 6 8 10 4

Преобладание женщин (9:5) в изученной выборке объясняется, по-видимому, особенностями распределения по полу тревожных форм реагирования [Смулевич А.Б., Ротштейн М.Г., Козырев В.Н. и др. 1998]. В соответствии с критериями отбора у всех пациентов в качестве основного диагноза онкологического заболевания был установлен рак желудка, преимущественно – аденокарцинома (8 пациентов); 6 наблюдений – перстневидно-клеточный рак. Всем пациентам проводилась плановая резекция желудка; в 5-ти случаях дополнительно назначались курсы химиотерапии. ТНР квалифицированы в рамках невротических реакций по типу «невроза ожидания» [Новиков Г.И., 1991; Смулевич А.Б., 2005] (n=5), тревожно-диссоциативной (n=4), тревожно-депрессивной (n=4) реакций, а также в одном случае наблюдалось паническое расстройство, рецидив которого спровоцировало известие о наличии онкологического заболевания. Реакция по типу «невроза ожидания».

Содержание термина «невроз ожидания» ранее интерпретировалось как невротическое расстройство, характеризующееся боязливым ожиданием неудачи в выполнении каких-либо привычных действий или профессиональных функций, что отражалось в нарушении последовательности ранее автоматизированных движений [Bleuler E., 1943; Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1946; Ушаков Г.К., 1978]. Однако Г.И. Новиков (1991) и А.Б. Смулевич (2005) использовали этот термин в ином смысле, а именно – невротическая реакция разворачивается не в контексте ожидания неудач собственных поступков, а в исходе ситуации, содержащей потенциальную угрозу данной личности извне. В клинической картине пациентов этой группы на первый план выступают направленные в будущее («тревога вперед») тревожные опасения неблагоприятного течения рака желудка, возможного летального исхода, как в результате прогрессирования онкологического заболевания, так и в ходе оперативного вмешательства или при применении анестезирующих препаратов, беспомощности, недееспособности и утрате социально-ролевого статуса в отдаленном будущем.

Вместе с тем выявляется ипохондрическая фиксация на состоянии желудочно-кишечного тракта, а также настойчивость в получении полной информации о заболевании, результатах диагностических процедур, назначаемой общеукрепляющей терапии. Наличие тревоги  в статусе пациента  обостряет  испытываемые болевой синдром и дискомфорт в эпигастральной области, что в свою очередь приводит к усилению тревожного состояния.

Преморбидным свойством больных неврозом ожидания является тип акцентуации с преобладанием тревожных черт, возникающих в рамках обсессивно-компульсивного расстройства личности (тревожно-мнительный характер [Суханов С.А., 1905]). Тревожно-диссоциативная реакция характеризуется наличием в клинической картине тревожного аффекта и диссоциативного расстройства идентичности, проявляющегося в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Диссоциация сопровождается переживанием ряда феноменов, в число которых, прежде всего, входят: чувство отстраненности от своего психического и физического Я, чувство нереальности происходящих событий, изменение восприятия окружающего мира, ускорение мыслей с идеобсессиями, чувство как будто вся жизнь проходит перед глазами, чувство наблюдения за собой со стороны.

Пациенты, у которых выявляется тревожно-диссоциативная реакция, сохраняют контакт с реальностью, однако, собственные ощущения заставляют их сомневаться в наличии диагноза онкологического заболевания, что подтверждает употребление ими выражений типа «мне не вериться, что у меня рак», «все происходит как бы не со мной», «мне хочется верить, что врачи ошиблись в диагнозе». В сравнении с множественным личностным расстройством по DSM-III-R диссоциация в проведенных наблюдениях носит неглубокий уровень и как следствие, дезинтеграция психической сферы затрагивает лишь тревожный аффект, а именно, такие больные испытывают тревогу относительно других событий, либо других личностей, но никак не касательно своего заболевания. К примеру, одна пациентка тревожилась за свою внучку, которая как она считала, не станет заниматься в музыкальной школе без ее контроля, другой пациент сетовал на ограничения в социально-ролевом статусе, вследствие пребывания в стационаре и опасался за то, что не сможет после выписки, как прежде полноценно работать. Своеобразное расщепление тревожного аффекта и перемещение его на родственников пациентов либо другие неактуальные на данный момент события, отражается в ограничении поступления информации от лечащего врача, других больных, своих родных с категоричным отказом от разговоров о своем заболевании. Отстраненность от реального мира, существующего онкологического заболевания в некоторых случаях может приводить к отказу от необходимого лечения.

Объясняя свое поведение, этот контингент больных приводит доводы об отсутствии необходимости в лечении, так как они не считают себя больными людьми. В ходе беседы выявляется избегание врачебных терминов, «рак» и «опухоль» заменяются более «мягкими» диагнозами такими как «язва», «полип», «гастрит» и др. Наряду с описанными феноменами при тревожно-диссоциативной реакции наблюдается частичная амнезия на события связанные с диагностикой и лечением опухоли. Больные не могут вспомнить, когда им поставили диагноз, затрудняются описать свои ощущения в этот период.

Преморбидными особенностями этой группы пациентов является наличие свойств, характерных для шизоидной и истерической (диссоциативный вариант) личностной акцентуации. Тревожно-депрессивная реакция соответствует расстройству приспособительных реакций (F43.2 по МКБ-10). В клинической картине этого типа ТНР присутствуют симптомы, как тревоги, так и депрессии, но, ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими. У пациентов выявляется депрессивное настроение, тревога, беспокойство (или их смешение), идеомоторная заторможенность, чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, нарушения сна, в виде инсомнии, нарушения аппетита, а также некоторая степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению, что проявляется в драматизации собственных переживаний. Эти пациенты склонны к образованию в своем воображении образных представлений с яркими картинами  трагической смерти, своих похорон, лиц близких родственников. Соматические симптомы, сопровождающие тревожно-депрессивную реакцию представлены вегетативными симптомами (такими как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.).

Преморбидными свойствами для данной группы больных являются самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций, внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств характерных для истерической акцентуации, а также такие черты как стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни, подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям, чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни, ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц, рассматриваемые в рамках расстройства типа зависимой личности.

Паническое расстройство При паническом расстройстве ведущим симптомом являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Также наблюдаются тяжелые соматические симптомы, такие как одышка, головокружение, тремор, внутренняя дрожь, потливость, тошнота, неприятные ощущения в теле и страх сойти с ума.

Панические атаки могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. У пациентов с паническими атаками часто наблюдаются симптомы, которые бывает сложно дифференцировать в числе других медицинских расстройств, однако, знание клиники панического расстройства позволяет определить данный вид психопатологии. Лечение Эффективной является стратегия, направленная на то, чтобы справиться с возникшей ситуацией, она включает в себя ободрение пациентов испытывающих тревожное состояние, чтобы непосредственно противостоять онкологическому заболеванию, попытки рассмотреть ситуацию как проблема или некий вызов своей болезни, которые поддаются решению, стремление получить полную информацию, быть гибким (принимать вещи такими, какие они есть), чтобы думать о главных событиях как ряд постепенных задач, которые нужно решать по мере их возникновения.

Вместе с тем по мере их возникновения необходимо поощрять пациентов при использовании таких ресурсов и поддержки. [MacFarlane M.E., Sony S.D., 199233] Управление тревогой в инициальном периоде включает обеспечение адекватной информацией и поддержки пациента. Начальные признаки, которые могут потребовать  психиатрическую или психологическую консультацию, должны быть выявлены онкологом или хирургом[Gram I.T., Slenker S.E., 19924]. Психологические подходы включают комбинации познавательно-поведенческих терапевтических методов, ориентируемых на понимание при психотерапии, кризисное управление, индивидуальную и семейную терапию, групповую психотерапию, группы самоусовершенствования, [Lerman C., Kash K., Stefanek M., 199435] и контролирование поведения. Поведенческие подходы (гипноз, медитация, прогрессивное расслабление, управляемые образы, и биологическая обратная связь) могут использоваться, чтобы вылечить симптомы тревоги, которые связаны с болезненными процедурами, болевыми синдромами, кризисными ситуациями, упреждающими опасениями, и депрессивными синдромами.

Бензодиазепины, применяемые в онкологии *

Эквивалентный препарат Приблизительная доза при пероральном приеме (мг) Начальная доза (мг) Период полувыведения препарата (ч)
Короткого действия
Альпразолам 0.5 0.25-2.0 в 3-4 приема 10-15
Лоразепам 1.0 0.5-2.0 в 3-4 приема 10-20
Длительного действия
Диазепам 5.0 5-10 в 2-4 приема 20-100
Клоназепам 1.0 0.5-2.0 в 2-3 приема 19-50

 

*Составлено Breitbart W: Management of specific symptoms. In Holland JC, ed.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, 439.

Лечение транквилизаторами является необходимым методом и может использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с психологическими подходами. Выбор бензодиазепинов зависит от продолжительности действия, которое лучше всего подходит для пациента, желательное время развития эффекта, путь введения, наличие или отсутствие активных метаболитов и нарушения метаболизма. Дозы препаратов зависят от переносимости лекарств пациентами и требуют индивидуального подбора. Бензодиазепины короткого действия (альпразолам и лоразепам) назначают 3 - 4 раза в день. Препараты этой группы, особенно те, которые можно вводить различными способами, включая парентеральный  эффективны для высоких уровней дистресса. Они эффективно купируют тревогу в дневное время и бессонницу.

Наиболее важные побочные эффекты бензодиазепинов зависят от дозы и купируются регулированием дозировки, чтобы избежать сонливости, скованности, мышечной ригидности и седации. Бушпирон – препарат небензодиазепинового ряда, является эффективным у пациентов, у которых лечение бензодиазепинами прошло без эффекта, а также  у тех, кто может злоупотреблять приемом бензодиазепинов (например, пациенты с токсикоманией или алкоголизмом). Бушпирон также эффективен у пожилых пациентов как дополнительное средство при лечении тревоги и депрессии флуоксетином.  Начальная доза составляет 5 мг 3 раза в день, она может быть увеличена до 15 мг 3 раза в день. Бушпирон можно также назначать два раза в день. Также могут использоваться нейролептики в низких дозах (например, тиоридазин (сонапакс) 10 мг 3 раза в день) для лечения сильной тревоги, когда адекватная доза бензодиазепинов неэффективна или имеются противопоказания для применения бензодиазепинов.

Низкие дозы нейролептиков также могут использоваться, когда бензодиазепины неэффективны или когда возможно развитие делирия, деменции или других осложнений.  Можно использовать бензодиазепин (например, лоразепам или клоназепам), нейролептик (например, тиоридазин или галоперидол) или комбинацию этих классов препаратов. Афобазол является эффективным анксиолитическим средством купирования тревожных нозогенных реакций у пациентов со злокачественными новообразованиями. Препарат обладает благоприятным профилем переносимости и высоким уровнем безопасности, что подтверждают клинические исследования проведенные в этой группе пациентов (Иванов С.В., Шафигуллин М. Р., 2006).

При тревожно-депрессивной реакции психофармакологическое лечение лучше всего бывает достигнуто применением антидепрессантов с седативным эффектом (например, амитриптилин или доксепин) или СИОСЗ [Jenkins P.L., May V.E., Hughes L.E., 199136]. В основном, онкологические больные должны принимать поддерживающие дозы препаратов, чтобы избавиться от тревоги. Когда симптомы тревоги купируются дозы препаратов постепенно снижают, а затем прекращают лечение. Волнения среди врачей о злоупотреблении препаратами онкологическими больными преувеличены и часто создают помехи в адекватной терапии тревожных симптомов.

Комментарии закрыты.